แบบประเมินปัญหาจากการดื่มแอลกอฮอล์

1. คุณดื่มสุราบ่อยเพียงไร

• ไม่เคย
• เดือนละครั้งหรือน้อยกว่า
• 2-4 ครั้งต่อเดือน
• 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
• 4 ครั้งขึ้นไปต่อสัปดาห์

2. เลือกตอบเพียงข้อเดียว เวลาที่คุณดื่มสุรา โดยทั่วไปแล้วคุณดื่มประมาณเท่าไหร่ต่อวัน โดยทั่วไปดื่มเบียร์ เช่น สิงห์ ไฮเนเกน ลีโอ เชียร์ ไทเกอร์ ช้าง ดื่มประมาณเท่าไร ต่อวัน โดยทั่วไปดื่มเหล้า เช่น แม่โขง หงส์ทอง หงส์ทิพย์ เหล้าขาว 40 ดีกรี ดื่มประมาณเท่าไรต่อวัน

• 1-2 ดื่มมาตรฐาน
• 3-4 ดื่มมาตรฐาน
• 5-6 ดื่มมาตรฐาน
• 7-9 ดื่มมาตรฐาน
• ตั้งแต่ 10 ดื่มมาตรฐานขึ้นไป

• 1-1.5 กระป๋อง / 1/2-3/4 ขวด
• 2-3 กระป๋อง / 1-1.5 ขวด
• 3.5-4 กระป๋อง / 2 ขวด
• 4.5-7 กระป๋อง / 3-4 ขวด
• 7 กระป๋อง / 4 ขวดขึ้นไป

• 2-3 ฝา
• 1/4 แบน
• 1/2 แบน
• 3/4 แบน
• 1 แบนขึ้นไป

3. บ่อยครั้งเพียงไรที่คุณดื่มตั้งแต่ 6 ดื่มมาตรฐานขึ้นไปหรือเบียร์ 4 กระป๋องหรือ 2 ขวดใหญ่ขึ้นไป หรือเหล้าวิสกี้ 3 เป็กขึ้นไป

• ไม่เคยเลย
• น้อยกว่าเดือนละครั้ง
• เดือนละครั้ง
• สัปดาห์ละครั้ง
• ทุกวัน หรือเกือบทุกวัน

4. ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มีบ่อยครั้งเพียงไรที่คุณพบว่า คุณไม่สามารถหยุดดื่มได้ หากคุณได้เริ่มดื่มไปแล้ว

• ไม่เคยเลย
• น้อยกว่าเดือนละครั้ง
• เดือนละครั้ง
• สัปดาห์ละครั้ง
• ทุกวัน หรือเกือบทุกวัน

5. ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มีบ่อยเพียงไรที่คุณไม่ได้ทำสิ่งที่คุณควรจะทำตามปรกติ เพราะคุณมัวแต่ไปดื่มสุราเสีย

• ไม่เคยเลย
• น้อยกว่าเดือนละครั้ง
• เดือนละครั้ง
• สัปดาห์ละครั้ง
• ทุกวัน หรือเกือบทุกวัน

6. ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มีบ่อยเพียงไรที่คุณต้องรีบดื่มสุราทันทีในตอนเช้า เพื่อจะได้ดำเนินชีวิตตามปรกติหรือถอนอาการเมาค้าง จากการดื่มหนักในคืนที่่ผ่านมา

• ไม่เคยเลย
• น้อยกว่าเดือนละครั้ง
• เดือนละครั้ง
• สัปดาห์ละครั้ง
• ทุกวัน หรือเกือบทุกวัน

7. ในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว มีบ่อยเพียงไรที่คุณรู้สึกไม่ดี โกรธหรือเสียใจ เนื่องจากคุณได้ทำบางสิ่งบางอย่างลงไปขณะที่คุณดื่มสุราเข้าไป

• ไม่เคยเลย
• น้อยกว่าเดือนละครั้ง
• เดือนละครั้ง
• สัปดาห์ละครั้ง
• ทุกวัน หรือเกือบทุกวัน

8. ในช่วหนึ่งปีที่แล้ว มีบ่อยเพียงไรที่คุณไม่สามารถจำได้ว่าเกิดอะไรขึ้นในคืนที่ผ่านมา เพราะว่าคุณได้ดื่มสุราเข้าไป

• ไม่เคยเลย
• น้อยกว่าเดือนละครั้ง
• เดือนละครั้ง
• สัปดาห์ละครั้ง
• ทุกวัน หรือเกือบทุกวัน

9. ตัวคุณเองหรือคนอื่น เคยได้รับบาดเจ็บซึ่งเป็นผลจากการดื่มสุราของคุณหรือไม่

• ไม่เคยเลย
• เคย แต่ไม่ได้เกิดขึ้นในปีที่แล้ว
• เคยเกิดขึ้นในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว

10. เคยมีแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์หรือเพื่อนฝูงหรือญาติพี่น้องแสดงความเป็นห่วงเป็นใยต่อการดื่มสุราของคุณหรือไม่

• ไม่เคยเลย
• เคย แต่ไม่ได้เกิดขึ้นในปีที่แล้ว
• เคยเกิดขึ้นในช่วงหนึ่งปีที่แล้ว