แบบคัดกรองและส่งต่อผู้ป่วยที่ใช้ยาและสารเสพติดเพื่อรับการบำบัดรักษา

แบบคัดกรองผู้ป่วยที่ใช้ยาและสารเสพติดเบื้องต้น เพื่อส่งต่อผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษา ด้วยคำถาม 7 ข้อ

1. ยาและสารเสพติดหลักที่ใช้ใน 3 เดือนที่ผ่านมา

2. คุณใช้สารเสพติดบ่อยเพียงใด

3. คุณมีความต้องการ หรือมีความรู้สึกอยากใช้สารเสพติดจนทนไม่ได้บ่อยเพียงใด

4. การใช้สารเสพติดทำให้คุณเกิดปัญหาสุขภาพ ครอบครัว สังคม กฎหมาย หรือการเงินบ่อยเพียงใด

5. การใช้สารเสพติด ทำให้คุณไม่สามารถรับผิดชอบหรือ ทำกิจกรรมที่คุณเคยทำตามปรกติได้บ่อยเพียงใด

6. ในช่วงเวลาที่ผ่านมา ญาติ เพื่อน หรือคนที่รู้จักเคยว่ากล่าวตักเตือน วิพากษ์วิจารณ์ จับผิด หรือแสดงท่าทีสงสัยว่าคุณเกี่ยวข้องกับการใช้สารเสพติดหรือไม่

7. ในช่วงเวลาที่ผ่านมา คุณเคยลด หรือหยุดใช้สารเสพติด แต่ไม่เป็นผลสำเร็จ หรือไม่